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Tratamiento de la COVID-19, ¿ciencia o arte?, ¿experiencia o intuición?

Los medicamentos que se utilizan para curar la COVID-19 carecen de la solidez y eficacia necesarias como terapias con evidencia científica. Hay más investigación y ensayos clínicos que certezas y resultados definitivos. ¿Qué hemos averiguado y aprendido desde marzo hasta ahora? En este contexto, la Fundación para la Investigación en Salud (FUINSA) ha organizado la webinar “Tratamiento de la COVID-19, ¿ciencia o arte?

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Un investigador trabaja en un laboratorio aislado durante los ensayos clínicos del virus de la gripe aviar. EFE/Bagus Indahono

En este debate telemático han participado como ponentes, el doctor Vicente Estrada, responsable de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Clínico San Carlos, de Madrid; y Fernando García Alonso, director de Investigación y Desarrollo de Farmalíder, ex director general de Farmacia del ministerio de Sanidad, y ex director de la Agencia Española de Medicamentos.

Junto al director general de FUINSA, Antón Herreros, han intervenido como moderadores del coloquio Emilio Vargas, jefe del Servicio de Farmacología Clínica del Hospital Clínico San Carlos y catedrático de Farmacología de la Universidad Complutense; y Javier Tovar, director de EFEsalud.

Una de las conclusiones del debate respecto a los tratamientos de la COVID-19, sin evidencia científica en su uso para la curación de los pacientes, es que la estrategia terapéutica, en estos momentos de incertidumbre y desarrollo de la investigación y los ensayos clínicos, es el manejo clínico de los pacientes basado en la experiencia.

 

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Los participantes en el debate telemático “Tratamiento de la COVID-19, ¿ciencia o arte?, organizado por FUINSA

Curar en una pandemia, sin fármacos, con sobrecarga brutal

Así han tenido que trabajar los médicos y todos los profesionales sanitarios para curar y salvar vidas de pacientes afectados por la COVID-19, especialmente entre mediados de marzo y mediados de abril, un mes que jamás olvidarán, ni ellos ni nosotros.

El doctor Estrada inicia su exposición recordando las coordenadas de la enorme agresividad del nuevo virus.

  • Pandemia parcialmente imprevista
  • Extraordinaria capacidad de contagio
  • Severidad clínica
  • Grave mortalidad en personas vulnerables
  • Inexistencia de tratamientos y desconocimiento de medicamentos eficaces con evidencia científica
  • Sobrecarga de un sistema ya sobrecargado
  • Múltiples bajas por contagios en el personal sanitario, un aspecto que se podía haber evitado

La oleada de ingresos en los hospitales llegó en Madrid a 16.000 personas a primeros de abril, con el 100 por cien de las camas ocupadas y las unidades de cuidados intensivos al 300 por ciento, habilitando espacios en bibliotecas o salas de endoscopia, rememora Vicente Estrada, quien define la gravedad de la enfermedad sobre todo por su fuerte componente inflamatorio.

¿Qué sabemos hasta ahora?, se pregunta. “Sabemos poco, su alta capacidad de transmisión con una importante mortalidad, sobre todo en mayores de 70 años con comorbilidades. No sabemos cuál es el mejor tratamiento, ni qué valor tiene la serología, ni la eficacia de los anticuerpos, tampoco las secuelas de la enfermedad, si volverá en invierno, cuándo habrá una vacuna”, responde el doctor con muchas más dudas que certezas.

El doctor Estrada expone la situación de tratamientos concretos. Ni la  hidroxicloroquina ni el lopinavir aportan utilidad; el remdesivir cursa mejoría en pacientes de menor edad y situación no muy grave; hay mucha investigación, muchos ensayos clínicos, sin resultados por el momento. La dexametasona, refrendada por un estudio de esta misma semana, sí parece útil para enfermos graves.

 

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El doctor Vicente Estrada en el debate telemático “Tratamiento de la COVID-19, ¿ciencia o arte?

Incertidumbre y ausencia de evidencia científica

Fernando García Alonso lo afirma claramente: “Hay incertidumbre, no hay evidencia científica, pero en una situación de epidemia aguda nueva es imposible tener evidencia científica”.

Su planteamiento sobre tratamientos y una vacuna contra la COVID-19 pasa por el escepticismo, y pone de ejemplo las dificultades para encontrar terapias contra otros coronavirus, como el SARS o el  MERS, o incluso contra el catarro común o la gripe, que no tienen ni vacunas ni tratamientos totalmente eficaces.

Pensar en una vacuna contra la COVID-19 a corto plazo es una entelequia“, opina, y no descarta que la epidemia se debilite antes de que haya un medicamento capaz de acabar con ella.

“Lo más probable es que haya vacunas y tratamientos que se usarán en combinación”, añade.

¿Qué hemos aprendido en estos meses a pesar de las incertidumbres?, se pregunta García Alonso. “Hemos aprendido muchas cosas; desde Galeno, la medicina es una mezcla de ciencia y arte”, y se pronuncia por utilizar la intuición, la experiencia, la consulta con otros colegas, para afrontar la cascada inflamatoria disparada que genera en muchos pacientes el coronavirus.

“Habiendo visto a muchos pacientes con COVID-19, tienes una intuición desde la que comparar y saber qué hacer. La medicina es ciencia, pero es arte también en muchas circunstancias clínicas, no solo la COVID, cuando hay que aplicar tratamientos sin evidencias científicas sólidas”, acentúa.

 

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Fernando García Alonso durante el debate “Tratamiento de la COVID-19, ¿ciencia o arte?”

Lo aprendido en tres meses y el riesgo de un rebrote

¿Cómo manejar a los pacientes sin un tratamiento científico? ¿Qué hemos aprendido en estos tres meses?, pregunta Javier Tovar.

“Al principio de la pandemia no había ensayos clínicos, solo estudios observacionales. Ahora hemos aprendido que el uso precoz de antiinflamatorios puede haber significado un antes y un después, se reducían las muertes. Un uso juicioso de los corticoides es razonable. Dar anticoagulantes a pacientes con inflamación hemos visto que controla muchas trombosis inesperadas. También que dar precozmente antivirales, con poco tiempo de síntomas, es cuando resulta más eficaz, no cuando la enfermedad ha avanzado. Y que no debemos dar fármacos cuyos efectos secundarios pueden hacer mucho daño”, repasa Vicente Estrada.

“Lo que mejora es el manejo clínico desde la experiencia cuando no hay evidencia científica”, subraya García Alonso.

¿Qué pasa si hay un rebrote? ¿Qué enfoque terapéutico daríamos a los pacientes?, ¿Qué hemos aprendido de la planificación asistencial?, pregunta Emilio Vargas.

“Si hubiera un rebrote como el de marzo, usaríamos más antivirales, aunque no sean muy eficaces, pero es un fármaco sin demasiados efectos secundarios. También más antiinflamatorios y dexametasona, que funcionan. Ahora tenemos más ensayos clínicos y más referencias”, resalta Vicente Estrada.

En materia de planificación asistencial, el doctor recuerda la avalancha de pacientes que “desbordó todo lo desbordable” y señala: “No sé de qué forma puede preverse, sinceramente. Las urgencias reaccionaron de manera magnífica, todo estuvo dedicado a la COVID, con mil pacientes al día. Tal vez más ayuda de la atención primaria”.

En este punto incide García Alonso: “En un segundo rebrote todo debería ir a mejor. La atención primaria ayudaría a parar la epidemia, habría más test, tendríamos más experiencia con los tratamientos. El objetivo sería no ingresar a muchos pacientes, pero ¿qué les das en casa?, no solo paracetamol y medicación oral si tienen 40 de fiebre”, señala, y considera el tratamiento en casa un reto.

“La segunda oleada, si la hay, va a ser menor. La virulencia sería menor. En esto soy optimista”, añade.

Pacientes jóvenes y tratamientos

¿Cómo han respondido los pacientes más jóvenes a los tratamientos?

“Resulta sorprendente que personas jóvenes y sanas, sin antecedentes, sin comorbilidades, desarrollen una enfermedad grave, tal vez haya un factor genético. Los jóvenes han respondido igual que las personas mayores. Ni mejor ni peor. Todo el mundo ha respondido mal a los tratamientos porque no tenemos nada que darles con mucha solvencia. En general, si la respuesta inflamatoria era muy acusada, los jóvenes han respondido mejor a los antiinflamatorios”, precisa Estrada.

“La ventaja de los pacientes jóvenes es que pasada la enfermedad pueden recuperarse con más facilidad, sin secuelas. Un paciente mayor que haya estado grave tal vez no se recupere nunca totalmente”, completa García Alonso.

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