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Noticiero del Corazón: “Radioterapia, betabloqueantes y hospital de día”

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El doctor Carlos Macaya Miguel, jefe del Servicio de Cardiología del Hospital Clínico San Carlos y catedrático de Medicina en la Universidad Complutense de Madrid (UCM), comenta tres eventos cardiovasculares en el Noticiero del Corazón: “Radioterapia para eliminar arritmias procedentes de la zona exterior del músculo cardíaco; estudio para evitar los betabloqueantes tras un infarto; y el ahorro económico de los hospitales de día del corazón, sin que l@s pacientes pierdan calidad de vida”. 

Radioterapia para curar arritmias del corazón

Cardiólogos, oncólogos y radiólogos del Hospital del Mar de Barcelona han utilizado por primera vez en España la radioterapia oncológica para curar arritmias, una técnica que aplican a pacientes que no responden a otros tratamientos, como la ablación, y que podrían verse abocados a un trasplante cardíaco.
La aplicación de esta técnica para tratar las arritmias tiene su origen en EEUU, donde hasta ahora se ha utilizado tan solo en una veintena de personas: se aplica una dosis muy elevada de radiación (25 Grays en una sola sesión, cuando lo habitual en cáncer es una dosis de 2 Grays) para crear una cicatriz en el punto exacto del corazón donde se origina esta disfunción y eliminar así la arritmia.

La complejidad de la técnica obliga a un elevado grado de especialización de los profesionales que intervienen:

El trabajo es multidisciplinar… en primer lugar, los radiólogos, que son los que obtienen las imágenes, después los cardiólogos, para indicar el punto en el que se origina el problema, y, finalmente, los oncólogos radioterápicos, que definen el volumen a tratar y cómo hay que hacerlo.
La tecnología permite definir el movimiento del corazón y la respiración y hacer esta intervención sin lesionar otros órganos y estructuras próximas al músculo cardíaco.
Una réplica del corazón en manos del Dr. Macaya-EFEEs una intervención de corta duración, solo 30 minutos, frente a las más de dos horas que se tarda en una ablación con las técnicas habituales, y se hace bajo la supervisión de un cardiólogo para hacer frente a posibles complicaciones.
Los pacientes que se pueden beneficiar de esta nueva técnica son enfermos con patología epicárdica, es decir, en los que la arritmia tiene su origen en la zona exterior del músculo cardíaco.
También aquellos con patologías isquémicas en las que la lesión se sitúa en la zona externa del corazón, pacientes con afectación cardíaca por enfermedad de Chagas o de otros con alguna patología isquémica en fase de cicatriz que afecta el epicardio.
Son casos en los que esta técnica es la más indicada, ya que la ventaja fundamental es que la zona a tratar es de difícil acceso mediante las técnicas habituales por cateterismo. Con ella, se puede definir perfectamente el volumen y el área a tratar.

Paciente con displasia arritmogénica tratado con radioterapia

El primer paciente cardiológico tratado con esta técnica es un hombre de 64 años que sufre una displasia arritmogénica del ventrículo derecho (enfermedad rara, de origen desconocido y descrita originalmente hace sólo 42 años), en la que el músculo cardíaco se ve sustituido por tejido adiposo, en el que se produce de forma más fácil arritmias ventriculares.
En este caso, el paciente ya había sido sometido, sin éxito, a tres ablaciones para intentar resolver el problema, la última el pasado mes de octubre.
El enfermo llevaba insertado un desfibrilador en el corazón para evitar paros cardíacos, pero el aparato ya no era útil debido al daño que la enfermedad había generado en el músculo cardíaco. Los cardiólogos le operaron el 21 de diciembre y, desde entonces, las arritmias han desaparecido del todo, sin efectos secundarios de la radiación.
Los médicos han reconocido, sin embargo, que, con esta técnica la respuesta a la radiación es más lenta y los efectos positivos tardan un poco más.

¿Son totalmente necesarios los betabloqueantes tras un infarto de agudo de miocardio?

Los betabloqueantes son unos fármacos a través de los cuales se consigue reducir la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la contractilidad (fuerza del corazón) favoreciendo la diástole cardíaca (llenado) y, con ello, mejorar la función del corazón y el flujo de sangre a las arterias coronarias.

Pese a que la mayor parte de la evidencia científica proviene de una época donde no se realizaba reperfusión a los pacientes (restauración del suministro sanguíneo al tejido cardíaco que está isquémico), los betabloqueantes están aprobados en las guías de práctica clínica tanto Europeas como Americanas desde hace décadas para el tratamiento tras un infarto agudo de miocardio (IAM).

Aunque no existe evidencia de su beneficio clínico en pacientes sin disfunción sistólica ventricular izquierda, se prescriben de manera muy frecuente, informan desde la Sociedad Española del Corazón. Además, tanto la prescripción como la no prescripción de betabloqueantes en este tipo de pacientes son opciones válidas.

El estudio REBOOT (Treatment with Beta-blockers after myOcardial infarction withOut reduced ejection fracTion) pretende estudiar, por primera vez, si la administración o no de betabloqueantes en pacientes que han sufrido un infarto influye en la incidencia de muerte, reinfarto o ingreso por insuficiencia cardíaca.

Cada año en España ocurren cerca de 100.000 infartos sin disfunción sistólica ventricular izquierda. Estos pacientes son dados de alta de manera casi universal con dos fármacos antiagregantes (aspirina y un inhibidor de P2Y12), estatinas, IECAS, betabloqueante -estos tres prescritos de por vida- y un protector gástrico.

Los betabloqueantes, pese a tener un perfil de seguridad muy alto y ser muy baratos (ya están fuera de cualquier patente), no están exentos de posibles efectos adversos que pueden limitar la calidad de vida de los pacientes y que incluyen astenia, debilidad y en algunos casos disfunción eréctil.

Una pareja de personas mayores sentadas en un banco de la playa-efeMuchos pacientes que sufren un infarto están en edad media y les quedan muchas décadas por delante y la calidad de vida es un factor muy relevante a tener en cuenta, por lo que resulta fundamental conocer si realmente son necesarios los betabloqueantes en determinados pacientes postinfarto.

“Si no se mostrasen eficaces tras el estudio REBOOT no se prescribirían y esto podría resultar en un aumento de la adherencia de los pacientes a medicaciones que sí se han mostrado eficaces y además evitar posibles efectos adversos que pueden limitar la calidad de vida de los pacientes”,destacan desde la SEC.

La investigación reclutará a un total de 8.500 pacientes que serán aleatorizados a recibir tratamiento o no con betabloqueantes. Se les someterá a un seguimiento mínimo de dos años y un máximo de tres, y se registrará la incidencia de eventos clínicos, así como la adherencia al tratamiento aleatorizado, que serán documentados a los 3, 15 y 36 meses.

En una sub-muestra de 1.000 pacientes se evaluará también la calidad de vida de los pacientes durante el seguimiento.

El Centro Nacional de Investigaciones Cardiovasculares (CNIC), con el apoyo de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) y el Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Cardiovasculares (CIBERCV), ha logrado finalmente que REBOOT pueda llevarse a cabo, gracias a la colaboración altruista de 55 hospitales españoles y 25 italianos.

También se van a iniciar en Europa otros tres ensayos clínicos similares a REBOOT en Suecia, Noruega y Dinamarca. En total, serán más de 20.000 pacientes con características similares aleatorizados a recibir betabloqueantes o no después de un infarto sin disfunción ventricular.

Hospital de día del corazón: más comodidad y más ahorro económico

La Revista Española de Cardiología ha publicado el primer estudio que ha analizado la actividad, la calidad de la atención y el coste-efectividad de un hospital de día del corazón, concretamente en el Hospital Universitario de Salamanca (España), durante su primer año de funcionamiento, y las conclusiones son evidentes:

“Ha permitido la ambulatorización del 67% de los procedimientos invasivos programables y ha supuesto una importante reducción de los ingresos hospitalarios con el consecuente ahorro económico, alrededor de 70.000 euros, sin que ello suponga un deterioro de la calidad asistencial”.

Un hospital de día es una unidad asistencial en la que los pacientes se someten a algunas intervenciones, exploraciones, tratamientos o diagnósticos que no se pueden hacer en una consulta externa, pero que tampoco precisan de un ingreso hospitalario.

El hospital de día del corazón de Salamanca programó un total de 2.250 procedimientos y atendió a más de 1.600 pacientes. El 67% fueron primeras visitas y el 33%, visitas sucesivas.

El motivo de cita más frecuente fueron las revisiones clínicas (35%), mientras que el diagnóstico más común fue la insuficiencia cardíaca (65%), un 20% de las cuales procedían de urgencias.

La insuficiencia cardíaca es una de las enfermedades cardiovasculares más prevalentes y que más recursos consume: afecta al 2,7% de la población española mayor de 45 años y al 8,8% de los mayores de 74, es la primera causa de hospitalización por encima de los 65 años y representa entre el 2% y 3% del gasto sanitario español.

Este beneficio asistencia no sería exclusivo para los pacientes de insuficiencia cardíaca, sino que podría extenderse a otros con síndromes pericárdicos, fibrilación auricular u otras patologías que precisan revaluación, pruebas diagnósticas o intervenciones terapéuticas de manera preferente.

Desde el punto de vista de los pacientes, el estudio dejó buena nota de su satisfacción: el 94% valoró como buena o muy buena la atención recibida por el personal de enfermería y el 92% consideró buena o muy buena la atención del personal médico. El 80% de l@s pacientes recomiendan sin ambages el hospital de día del corazón.

 

El doctor Carlos Macaya Miguel

El doctor Macaya resume el “Noticiero del Corazón” con tres ideas claras:

  1. Para eliminar de una vez por todas una arritmia maligna en el corazón, cuando se agotan todas las vías clásicas del intervencionismo cardíaco, se ha comenzado a utilizar la radioterapia. Pero antes, es preciso determinar con exactitud dónde se origina la arritmia en el músculo cardíaco. L@s cardiólog@s usamos tecnologías de imagen como un TAC o una RMN: se identifica la superficie a tratar y, junto al resto de especialistas oncológicos y radioterápicos, se calcula la energía que se concentrará exclusivamente en el área celular delimitada, sin perjudicar lo más mínimo al resto de tejidos y estructuras orgánicas.
  2. Diferentes estudios europeos van a focalizar durante dos o tres años su interés investigador en los fármacos betabloqueantes que se prescriben a las personas que han sufrido un infarto agudo de miocardio. El objetivo principal es aclarar si el beneficio del medicamento en los casos más leves es mínimo o nulo y, consecuentemente, dejar de prescribirlo; más aún si tenemos en cuenta que la mayoría de estas personas infartadas son varones y el medicamento betabloqueante tiene como efecto secundario la disfunción eréctil, patología que afecta gravemente a las relaciones de pareja.
  3. Cualquier sistema sanitario de cualquier país del mundo trabaja con tres objetivos fundamentales: curar rápidamente l@s enferm@s, sin complicaciones o recidivas posteriores; aportar la mayor calidad de vida posible a l@s pacientes crónicos; y costear presupuestariamente todas las estructuras asistenciales, investigación e innovación incluidas. Un hospital de día, en este caso del corazón, cumple con esos tres objetivos. El paciente regresa a casa, tratado y satisfecho, para cenar y dormir en su cama a pierna suelta.
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