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Las cuentas pendientes de la inmunoterapia con el cáncer de mama

La acción de los fármacos de inmunoterapia sobre algunos tumores, como pulmón o melanoma, está cambiando ya el pronóstico de la enfermedad. Sin embargo, esta estrategia terapéutica, que estimula el sistema inmunológico del paciente contra el cáncer, todavía no funciona con la misma efectividad en el cáncer de mama. Estas son algunas de las incógnitas por resolver

Las cuentas pendientes de la inmunoterapia con el cáncer de mama
Foto cedida

La inmunoterapia ya es un tratamiento de primera linea en pulmón o melanoma. Las tasas de respuesta, en todos los tumores, son del 20-30% de los pacientes, aunque se eleva al 40-50% en melanoma y en los casos de pacientes de cáncer de pulmón que con expresión elevada de la proteína PDL-1, vía de señalización contra la que se dirigen los medicamentos inhibidores.

Pero en mama la investigación cursa más lenta. “La inmunoterapia no vale igual para todos y en mama tenemos todavía que aprender a seleccionar a las pacientes que realmente se beneficien de ella”, explica en una entrevista con EFEsalud la oncóloga Esther Holgado.

Esta doctora es jefa de la Unidad de Inmuno-oncología en Cáncer de Mama y Tumores Ginecológicos del Servicio de Oncología del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid, un puesto creado hace dos años para preparar la llegada de la inmunoterapia a los tumores de la mujer, una iniciativa pionera en España e, incluso, en Europa.

Nuevos datos en ASCO

La cita de la oncología mundial, la reunión anual de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO, por sus siglas en inglés), que se celebra a primeros de junio en Chicago, podría contar este año por primera vez con resultados preliminares en fase III de inmunoterapia en cáncer de mama, ya que hasta ahora se han presentado fases I y II.

Serían resultados todavía no definitivos en pacientes metastásicas con subtipo triple negativo (un cáncer de mama que no cuenta con ningún tratamiento de última generación) que han probado en monoterapia un anticuerpo inmuterápico en un grupo de pacientes que ya recibieron anteriormente otros tratamientos y frente a otro grupo tratado solo con quimioterapia.

“Tengo mis dudas de que lleguen a ese 20% de tasa de respuesta”, como en otros tumores, apunta la oncóloga. Explica que la monoterapia no está dando los resultados esperados frente a estudios en fase II donde la combinación de inmunoterapia y quimioterapia ha alcanzando con éxito al 40% de las pacientes.

“El futuro de la inmunoterapia en mama podría ser en combinación con quimioterapia”, señala la doctora, también oncóloga en el Instituto Oncológico (IOB) en el Complejo Hospitalario Ruber Juan Bravo de Madrid.

Pero todavía no se pueden sacar conclusiones porque hay algunas incógnitas en el aire: ¿la inmunoterapia será más efectiva en combinación con quimioterapia/radioterapia en cáncer de mama que en monoterapia? ¿Cómo podemos seleccionar a las pacientes que responderán a la inmunoterapia, por la expresión de PD-L1 o con otros biomarcadores? ¿Es mejor utilizar la inmunoterapia en primera línea de tratamiento? La investigación las irá desvelando.

 

inmunoterapia
Doctora Esther Holgado, jefa de la Unidad de Inmuno-oncología en Cáncer de Mama y Tumores Ginecológicos del Servicio de Oncología del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid y oncóloga en el Instituto de Oncología (IOB). Foto cedida

Cáncer de mama, un tumor con escasa respuesta inmunogénica

Lo que está claro es que el cáncer de mama es muy heterogéno. Poco tienen que ver entre ellos los tres grandes subtipos: los tumores receptores hormonales positivos, los HER2 + o los triples negativos. Tres enfermedades distintas, con pronósticos y tratamientos dispares.

Además, los tumores de mama también son diferentes en cuanto a su inmunogenicidad o facultad para avisar al sistema inmune y van por detrás de los tumores de pulmón o melanoma.

Pero entre ellos, el tripe negativo es el que más capacidad presenta para activar las defensas del organismo debido a que presenta más mutaciones genéticas, lo que le hace ser más receptivo a futuros tratamientos diana y de inmunoterapia.

Por eso, es en este tipo de cáncer donde se centra la investigación en inmunoterapia, aunque también hay estudios en marcha en HER2 y en tumores receptores hormonales positivos.

¿Es PDL-1 la diana del cáncer de mama?

La expresión de las proteínas PDL-1 y PD-1 en el tumor se ha convertido en una vía de señalización de los fármacos inmunoterápicos para actuar contra el cáncer.

¿Y es PDL-1 el biomarcador del cáncer de mama como lo es en algunos tipos de cáncer de pulmón? “Todavía no sabemos el papel que tiene PDL-1 como biomarcador en mama”, responde la doctora Esther Holgado.

Y es que el punto de corte o porcentaje a partir del cual se considera que PDL-1 es positiva varía entre las maneras de determinación en función del anticuerpo empleado por las distintas compañías farmacéuticas. Pero, además, “hay pacientes que tienen expresión alta de PDL-1 y no responden a la inmunoterapia. Y hay pacientes que no expresan PDL1 y sí responden”, apunta la oncóloga.

Inmunoterapia
La inmunoterapia quita el freno que la proteína PDL1 pone al sistema inmune y así permite que éste luche contra las células cancerígenas. Infografía: Roche

Como ejemplo cita al cáncer de pulmón que permite seleccionar a los pacientes que expresan PDL-1, siendo la inmunoterapia más efectiva, pero si no presentan esa expresión la eficacia inmunoterápica no está tan clara, mientras que en cáncer renal los resultados son similares independientemente de esa vía señalización.

Por eso considera que, hoy por hoy, PDL-1 “es un biomarcador útil pero no es suficiente, tenemos que seguir buscando otras vías de señalización”.

Así, no solo en mama, sino también en otros tumores como el de colon o melanoma, se están estudiando los linfocitos intratumorales, las firmas genómicas relacionadas con el sistema inmunológico o la expresión de antígenos tumorales con la finalidad de seleccionar a aquellos pacientes que mejor se beneficien de la inmunoterapia.

Inmunoterapia en tumores ginecológicos

Si la investigación con inmunoterapia va más retrasada en mama respecto a otros cánceres (ya está comercializada en pulmón, melanoma, cabeza y cuello, vejiga, renal..), en el caso de los tumores ginecológicos todavía está en fases preliminares.

Y chocamos contra la misma piedra: igual que los tumores de mama, los ginecológicos (órganos del aparato reproductor) muestran un escaso poder inmunogénico.

Aunque gran parte de la investigación se centre en las citadas vías de señalización, como PDL-1 y PD-1, quizá los tumores de mama y ginecológicos necesiten una estrategia más enfocada a aumentar su inmunogenidad, planteó Esther Holgado.

Muchas incógnitas sobre la mesa para una opción terapéutica, la inmunoterapia, que está provocando que, en el Hospital Ramón y Cajal, una especialidad de práctica clínica como la oncología se vuelva a mirar a la inmunología del laboratorio para, juntas, coordinar una investigación traslacional en el abordaje del cáncer.

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