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La hora subyugada del varón: cirugía de cáncer de próstata

Una prostatectomía radical pretende eliminar el tumor maligno y sus posibles metástasis ganglionares, evitar que el paciente utilice pañales el resto de su vida debido a una posible incontinencia urinaria postoperatoria y conseguir que el varón no pierda su potencia sexual, disfunción eréctil, al verse afectadas las estructuras neurovasculares que rodean a la próstata

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Y estos tres objetivos, directamente relacionados con la edad del paciente, con el estadio evolutivo del cáncer y con la técnica quirúrgica empleada durante la intervención, se cumplen cuando el varón se pone en las manos de médicos sobresalientes como el cirujano Fernando Gómez Sáncha, líder del equipo urgológico ICUA-Clínica CEMTRO, del que también forma parte esencial el robot Da Vinci.

Con la asistencia robotizada de Da Vinci los cirujanos anulan el temblor del pulso humano transmitido al instrumental quirúrgico, se alcanzan giros de 360º con movimientos de máxima delicadeza, siempre en un entorno de visualización del espacio quirúrgico de la pelvis en 3D de alta definición, y se reduce el sangrado.

Entrevista al cirujano y urólogo Fernando Gómez SanchaNo solo hacemos lo que queremos hacer realmente, sino que operamos con absoluta precisión. Cuando empleábamos técnica laparoscópica, por ejemplo, pretendíamos dar un punto de sutura en un lugar exacto y lo dábamos un poquito más allá. Y la exactitud resulta fundamental para no generar incontinencia urinaria o disfunción eréctil permanente”, señala el Dr. Gómez Sancha.

La próstata, que tiene forma y tamaño de una castaña, se oculta en la cavidad pélvica, entre la zona inferior de la vejiga y el recto, último tramo del tubo digestivo; un espacio reducido y de muy difícil acceso, protegido por músculos, tejidos, vasos y arterias, nervios, conductos y grasas acumuladas del exceso de alimentación.

Cirugía prostática para curar un cáncer

Al entrar en el quirófano observamos que el paciente de 61 años ya está sedado y acoplado a la mesa de operaciones, dispuesto para la amputación total de su próstata. Al instante, siento verdadera empatía mezclada con cierta congoja al comprobar el triste destino final que nos espera a la mayoría de los hombres.

A los 80 años de edad padecen cáncer de próstata entre el 70 % y el 90 % de los varones, pero se ha comprobado que el 50 % de los hombres ya tienen neoplasias prostáticas a los 50 años. La supervivencia se sitúa en el 91 % a los diez años del diagnóstico, que debe ser precoz para evitar males mayores, como la metástasis.

“Las revisiones urológicas a partir de la cincuentena, a los cuarenta años si existen antecedentes familiares, no son un antojo médico, sino una necesidad preventiva contra el cáncer o la hiperplasia benigna de próstata (HBP). Los hombres tienen que ir al urólog@ como hacen las mujeres con su ginecólog@“, dice el Dr. Gómez Sancha.

El cáncer de próstata es de crecimiento lento y si llegáramos a vivir 90 años o más, prácticamente todos padeceríamos este cáncer. “Es un dato extraído de las autopsias. Muchos moriremos con cáncer de próstata pero no de cáncer de próstata”, subraya.

A nuestro paciente le palparon nódulos en un tacto rectal y la prueba de PSA (Antígeno Prostático Específico) ofreció valores elevados, solo un indicador de posible prostatitis, HBP o neoplasias.

La biopsia transrectal guiada por ecografía, puncionando la próstata a través del recto, puede dar falsos negativos, ya que no es una prueba concluyente, lo que retrasa el diagnóstico de cáncer, un mal escenario.

Para diagnosticar con exactitud el cáncer de próstata el paciente debe someterse a la potencia de una Resonancia Magnética Nuclear (RMN), que detecta tumores invisibles, y mejor aún si se combina con la ecografía vía transperineal (Biopsee), que elude introducir el palo del ecógrafo por el recto.

Además, biopsee evita las infecciones urinarias y las sepsis, bajando del 3 %-5 % de casos en las biopsias tradicionales al 0 %-0,1 % de la fusión tecnológica.

mapeo prostático de un cáncer
El resultado de la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) y Biopsee es un mapeo prostático del tumor en 3D, clave para el tratamiento o la cirugía. Al paciente le diagnosticaron una lesión PI-RADS 4 [alto o Gleason 8 (4+4), localmente avanzado] en el ápex derecho de la próstata. También, se le prescribe TAC y Gammagrafía, estudios de extensión que resultaron negativos y aconsejaron la prostatectomía radical robótica.
La misión de la próstata, atravesada por el conducto uretral, es básicamente reproductiva. Como glándula sexual, crea nutrientes para dar soporte a los espermatozoides, generados en los testículos, favoreciendo su madurez y movilidad para que sean capaces de fertilizar el óvulo.

Este fluido prostático, junto al líquido viscoso de las vesículas seminales, se unirá a los espermatozoides que llegan desde los testículos a través de los conductos deferentes. El semen, ya formado, alcanza entonces la base de la uretra, donde será eyaculado al exterior del pene durante el orgasmo masculino.

Abdomen de un paciente con los puertos para introducir el instrumental del robot Da Vinci en una operación de cáncer de próstata

El equipo de vanguardia del Dr. Gómez Sancha, compuesto por los cirujanos Moisés Rodríguez-Socarrás, Javier Reinoso Ebers y la enfermera de quirófano Nuria Torrego Barroso, ha abierto pequeños orificios en el abdomen del varón, donde han colocado varios puertos por los que se introducirán los brazos mecánicos de Da Vinci y el instrumental quirúrgico que llegará hasta el último rincón de la cavidad pélvica.Prostatectomía radical con el equipo de ICUA-CEMTRO y el robot Da Vinci

El uso de la robótica Da Vinci obliga a distanciar unos metros al líder del equipo de cirujanos de la mesa de operaciones, donde se encuentra el paciente. La comunicación entre especialistas se establece de forma bidireccional a través de micrófonos y altavoces, de tal manera que exista una coordinación constante durante la intervención quirúrgica.

El cirujano jefe opera con la vista centrada en las imágenes que le ofrecen las minicámaras digitales del robot desde la consola principal. Los brazos robóticos, tanto del líder del equipo como de sus colegas, se manejan con mandos al estilo vídeojuego, una técnica que resulta infalible cuando está en manos hábiles… y buenos pies.

Fases de la cirugía robotizada: entrada del instrumental a la zona quirúgica, preparación y limpieza de adherencias en la zona de acceso a la próstata, linfadenectomía, prostatectomía, sutura del conducto uretral al cuello de la vejiga y extracción de la próstata por el abdomen.

Los brazos instrumentales de Da Vinci, manejados íntegramente por los cirujanos, se introducen por los puertos abiertos en el abdomen del paciente para que se muevan con absoluta libertad en la zona quirúrgica de la pelvis. El robot nunca actúa de forma autónoma, siempre bajo las órdenes de movimiento de los especialistas.
Para acceder hasta la próstata es necesario limpiar el camino de adherencias, separando tejidos o eliminando grasas que impidan la movilidad del instrumental quirúrgico. La pelvis del hombre es un espacio muy reducido respecto a la pelvis de la mujer.
Una vez que se abre la ruta segura hacia la próstata es fundamental proceder a una linfadenectomía: eliminación de los ganglios, donde la próstata drena su linfa a través de los vasos linfáticos. Anatomopatología determinará si los ganglios extirpados, que forman parte del sistema inmunitario, contienen células tumorales que “viajan” con la linfa, lo que provocaría metástasis ganglionares. El cirujano buscará ganglios prostáticos, ocultos entre tejidos, con lo que esta fase será aún más meticulosa, si cabe. Eliminar los ganglios añade complejidad tanto a la cirugía como al postoperatorio, pero “si no se quitan puede quedar tumor sin diagnosticar”, expone el Dr. Gómez Sancha.
En el campo de trabajo de la zona prostática, los cirujanos intentarán preservar al máximo las estructuras de nervios y de vasos sanguíneos que rodean a la próstata con el fin de preservar la continencia urinaria y la erección sexual. Realizarán una disección cuidadosa, “milímetro a milímetro” de los tejidos, usando lo menos posible el bisturí eléctrico y empleando “clips” metálicos para las suturas. “Es la hora del varón”, confirma el Dr. Gómez Sancha, puesto que el cirujano centra todo su esfuerzo en la futura calidad de vida del paciente. En sus manos está no solo curar el cáncer, sino procurar que el paciente no sea una persona “desgraciada” el resto de su vida por tener que usar pañales o por perder su potencia sexual. “Decidimos un poco su futuro”, opina.
Una vez que se ha extirpado la próstata, incluidas las vesículas seminales, se procede a suturar los dos extremos seccionados del conducto uretral que atravesaba la próstata. Los cirujanos han dejado un buen muñón en ambos extremos, tanto en el cuello inferior de la vejiga como en la parte del conducto que salía de la próstata. La vanguardia tecnológica no solo se concentra en la robótica, sino que llega hasta el mismísimo hilo de sutura, dispuesto con un perfil en forma de espinas, “como puntitas de flecha”, que impide que la costura se deshaga. Es una sutura que, además, se tensa sin necesidad de la acción humana. Cuando se completa la anastomosis -sutura entre las dos partes de los conductos uretrales- se comprueba la estanqueidad de la vejiga y del empalme de la tubería: “Debe estar bien sellada y ser impermeable. No queremos que el paciente pierda ni una sola gota de orina mientras pasea, corre o monta en bicicleta”, afirma el Dr. Gómez Sancha.
Reparado el conducto uretral, se extrae la próstata extirpada a través de los orificios abiertos en el abdomen. Primero se embolsa y luego uno de los brazos de Da Vinci, manejado por el cirujano, la saca de la zona pélvica hacia el exterior del cuerpo humano. La operación finaliza con la limpieza escrupulosa de la zona quirúrgica y la sutura de los orificios que han servido de entrada y salida de los brazos del robot.
El Dr. Fernando Gómez Sancha confirma al tacto, como haría en una revisión urológica, el cáncer en el ápex derecho de la próstata, pero no observa “nada sospechoso” en la superficie exterior a simple vista; una buena señal de la evolución tumoral que contiene esta especie de pequeña castaña tan importante para el sistema de reproducción masculino. Con la cirugía radical se han conseguido los tres objetivos previos a la prostatectomía: quitar el cáncer, impedir la incontinencia urinaria y dejar al varón la posibilidad de tener relaciones sexuales satisfactorias. Ha sido “un gran trabajo de todo el equipo ICUA-Clínica CEMTRO”, recalca.
El urólogo y cirujano Fernando Gómez Sancha y el periodista de EFE, Gregorio del Rosario
Un cáncer prostático apenas da síntomas perceptibles por el hombre que lo está sufriendo. “Si acaso, molestias o dolor pélvico y dificultad durante la micción”; indicios que se confunden con otras patologías del sistema urinario, en especial con la Hiperplasia Benigna de la Próstata (HBP). “De ahí la virtud de acudir al urólogo a las edades recomendadas por los médic@s: no es necesario practicar el tacto rectal, aunque sí es conveniente. Queda a la elección del varón. “Vengan sin miedo, ya que existen otros métodos de diagnóstico, como el PSA -detección a través del análisis sanguíneo-, ecografías -ultrasonido-, biopsee, etc. L@s urólog@ somos amig@s de la intimidad de los hombres y solo velamos por su salud. El diagnóstico precoz disminuye el riesgo de cáncer y su metástasis”, concluye el Dr. Fernando Gómez Sancha, director médico del Instituto de Cirugía Urológica Avanzada (ICUA) de Madrid. Fotografías de Antonio Herrera. Edición GRB.
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