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Lesiones de ligamento cruzado anterior en jóvenes: ¿cuándo tienen que operarse?

La gran mayoría de las lesiones de Ligamento Cruzado Anterior (LCA) en niños y jóvenes deben tratarse de forma quirúrgica precoz, según indican las conclusiones clínicas de diferentes expertos en traumatología infantil reunidos en el XVII Curso Internacional Teórico-Práctico de Patología de Rodilla de Clínica CEMTRO que se ha desarrollado en Madrid

Infografia de LCA en niñ@s y adolescentes. Cedida por @clinicaCEMTRO
Infografia de LCA en niñ@s y adolescentes. Cedida por @clinicaCEMTRO

El Ligamento Cruzado Anterior (LCA) es uno de los ligamentos que estabilizan la articulación de la rodilla. Su función principal es evitar que la tibia se deslice hacia adelante con respecto al fémur. También ayuda a prevenir la extensión excesiva de la rodilla, el varo de la rodilla y movimientos en valgo y rotación tibial.

Además, protege los meniscos de fuerzas que ocurren durante las maniobras atléticas, como aterrizar desde un salto, pivotar o desacelerar desde una carrera.

Según la Academia Americana de Pediatría, el número de lesiones de LCA en los deportistas menores de 18 años ha aumentado en las últimas dos décadas. Este incremento probablemente está relacionado con un aumento de la intensidad y la cantidad de actividad física que realizan los menores y es más frecuente en niñas que en niños.

En el grupo de edad de 10 a 19 años, la incidencia anual de rotura de LCA con reconstrucción quirúrgica es de 76 por cada 100.000 niñas y 47 por cada 100.000 niños.

Sin embargo, “este número subestima la verdadera incidencia de lesiones de LCA, porque no incluye los tratados no quirúrgicamente”, explica el Dr. Javier Alonso, Jefe de la Unidad de Traumatología Infantil de Clínica CEMTRO y uno de los ponentes del XVII Curso Internacional de Patología de Rodilla.

El tratamiento apropiado de las lesiones del LCA en pacientes esqueléticamente inmaduros es primordial para la restauración de la función de la rodilla (a medio y largo plazo), permitiendo el regreso al deporte y la mejora en la calidad de vida en general.

La toma de decisiones en el tratamiento de la rotura de LCA en niños está basada en la clínica y en la repercusión de la lesión en la actividad del niño. La controversia está en ofrecer un enfoque conservador o un tratamiento quirúrgico, existiendo diferencias específicas en relación a los resultados y a las complicaciones de cada una de estas tendencias.

“Hoy en día no existe discusión en que la inmensa mayoría de estas lesiones deben tratarse de forma quirúrgica precozmente, aunque sí puede haber discusión en el cómo, en función de las características de cada niño”, afirma el Dr. Alonso.

Existen numerosos estudios que demuestran que en estas lesiones no se debe demorar el tratamiento por las repercusiones en forma de lesiones meniscales y condrales, que van a conducir a una rodilla dolorosa (por artrosis secundaria) en el futuro de estos jóvenes.

Contrariamente a la actitud establecida hasta hace algunos años, ahora se debe indicar la reparación quirúrgica en el niño que presenta una rotura completa del LCA.

Varios metaanálisis han demostrado las ventajas de operar precozmente a los jóvenes con roturas del LCA.

Un estudio publicado en el Journal of Athletic Training demuestra que el 75% de los jóvenes que no se operan presentan inestabilidad de rodilla. Además, quienes no se operan o postergan la cirugía tienen 12 veces más riesgo de sufrir un desgarro meniscal.

Comparando la posibilidad de retornar a la actividad deportiva, el 92% de los pacientes operados puede hacerlo, pero sólo el 44% de los no operados lo consigue. En general, los resultados del metaanálisis favorecen la cirugía precoz del LCA en niños y jóvenes, frente a retrasar la cirugía o no operar.

El problema de la cirugía de LCA en niños es que hay que atravesar en ocasiones una zona de crecimiento óseo de la tibia y el fémur, y se temía que esto conllevara a una afectación del crecimiento del niño. Sin embargo, con una selección adecuada de los pacientes y las técnicas quirúrgicas, se ha demostrado que el riesgo de alteraciones del crecimiento es mínimo.

El tipo de tratamiento quirúrgico debe dictarse según la edad fisiológica y esquelética del paciente en el momento de la lesión.

Las técnicas de reconstrucción quirúrgica pueden clasificarse en tres grupos: transfisarias (atraviesa la fisis o zona de crecimiento del hueso), epifisarias (extrafisarias, no atraviesan la fisis) y técnicas híbridas.

Las niñas a partir de los 13 años y los niños a partir de los 14 pueden someterse a la cirugía de LCA habitual (la que traspasa la zona de crecimiento) de una manera segura.

Múltiples trabajos de ciencias básicas (en animales) y estudios clínicos (en niños) demuestran que al realizar técnicas que requieren una pequeña perforación transfisaria, el riesgo de alteración del crecimiento es muy pequeño.

En los niños más pequeños se puede valorar la posibilidad de una reconstrucción basada en túneles perforados completamente dentro de la epífisis (técnicas extrafisarias).

Una revisión sistemática publicada en la revista Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología, estudiaba las complicaciones derivadas de la cirugía de LCA en huesos inmaduros e incluía 73 estudios y 1.300 pacientes.

El análisis encontró un riesgo muy bajo de complicaciones relacionadas (0,8%) con una alteración del crecimiento del hueso intervenido.

“Pensamos que los beneficios de la reconstrucción temprana del LCA en los niños para prevenir las lesiones meniscales secundarias y el desarrollo de enfermedad degenerativa de la articulación (artrosis), superan el pequeño riesgo de alteración del crecimiento.

Finalmente serán los padres del niño los que teniendo una correcta información, deberán tomar la decisión de operar o no a su hijo”, apunta el Dr. Alonso.

La cirugía debe realizarse por equipos habituados a trabajar con niños y entrenados en la resolución de complicaciones que hipotéticamente pudieran surgir.

“Se deben hacer programas específicos de rehabilitación dirigidos a la población infantil, en la que los resultados son comparables a los de la población adulta”, indica para finalizar el Dr. Javier Alonso, experto en traumatología pediátrica.

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