Ana Lluch: La biología del tumor de mama evita la quimioterapia innecesaria

El cáncer de mama afecta cada año a unas 22.000 mujeres en España y su supervivencia global a los cinco años del diagnóstico es de casi el 83%, según la Asociación Española contra el Cáncer.

Ana Lluch, jefa del Servicio de Hematología y Oncología del Hospital Clínico Universitario de Valencia, vocal del Grupo Español de Investigación de Cáncer de Mama (GEICAM) y miembro de la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), nos habla de este cáncer, tan complejo y variado que casi puede haber tantos subgrupos como pacientes.

•  ¿Minimizar el tratamiento y maximizar la eficacia, como usted propone, es posible ya?

Sí, estamos en vías de consecución, pero ya es una realidad. Antes, cuando no teníamos datos de la biología molecular del tumor y tan solo teníamos ciertos aspectos estudiados, tras la cirugía aplicábamos quimioterapia prácticamente a todas las mujeres para prevenir la recaída y para evitar enfermedad en otros órganos. Hoy podemos hacer un estudio del perfil genómico del tumor y saber qué paciente se beneficia de un tratamiento de quimioterapia y a quien no le va a reportar ningún beneficio.

• Son las pacientes de algunos cánceres hormonodependientes las que precisamente se pueden liberar de la quimioterapia...

El 70 por ciento de los cánceres de mama son hormonodependientes (denominados luminal A y B) y es un 30 por ciento de ese global el que no necesita quimioterapia porque no las beneficia, pero sí las beneficia el tratamiento hormonal. Y eso es gracias al estudio de la biología del tumor.

Existen otros dos grupos que todavía hoy necesitan quimioterapia: el triple negativo que no expresa receptores de ningún tipo y para el que no existe tratamiento biológico; y el que sobreexpresa el receptor HER2, que necesita tratamiento biológico para su tumor (con el principio activo trastuzumab) junto con la quimioterapia.

•  En los últimos años...¿Cuáles han sido los principales avances en cáncer de mama?  

En los últimos diez años se ha avanzado muchísimo. La mortalidad ha disminuido de forma significativa por dos hechos: los programas de cribado y tratamientos mucho mas eficaces para prevenir la recaída.

Y también gracias a las técnicas de biología molecular que han hecho que sepamos mucho más de alteraciones genómicas de los tumores y han hecho que se desarrollen terapéuticas dianas para esos tumores. Hay que seguir investigando para encontrar nuevas dianas.

Como fármacos recientes tememos el pertuzumab que ya se va a aprobar y está probado en España, el everolimus (afinitor), eribulina aprobado recientemente para cáncer de mama. Fármacos de reciente aparición para cáncer de mama. Imagínense si en tres o cuatro meses tenemos estos fármacos. Hay uno en cartera que es el T-DM1, un boom para las afectadas de HER2. Pero no hay nada para los casos de triple negativo, son huérfanos, y seguimos investigando.

• ¿Es la inmunoterapia o lucha desde el propio organismo contra el tumor, que ahora se ensaya en melanoma y pulmón, una opción para el cáncer de mama?

Hoy por hoy no tenemos ningún estudio de inmunoterapia que nos haya dado positivo. La inmunoterapia clásica que se utilizó en cáncer de mama cuando conocíamos mucho menos los caminos inmunológicos no dieron ningún beneficio. Probamos vacunas pero no dieron resultados. Hoy, con las nuevas tecnologías, se está intentado pero por ahora no hay nada que indique que la inmunoterapia pueda ser efectiva.

• ¿Se puede decir que el cáncer de mama tiene curación en la mayoría de los casos?

En los tres tipos de cáncer (hormonodependiente, HER2 y triple negativo)  si se detecta el cáncer primario (sin desarrollo de metástasis) se cura la enfermedad.

Hoy, el que más se cura es el que antes se curaba menos, el HER2. Y es porque tenemos una diana clara (el receptor HER2) y tratamientos antidiana eficaces. En los casos de cáncer hormonal, el subtipo luminal A no necesita quimioterapia, mientras que el luminal B, hoy por hoy, necesita quimioterapia y tratamiento hormonal. Estos últimos se diferencian de las A en que tienen índices proliferativos más altos.

• ¿...Y en caso de metástasis, cuando el cáncer se ha extendido a otros órganos? 

Cuando tenemos enfermedad avanzada, es decir, en otros órganos diferentes de la mama, hoy por hoy no podemos decir que podemos curar, pero si cronificar. En esa fase intentamos desarrollar tratamientos eficaces que nos alarguen el tiempo a la progresión, es decir, el tiempo de respuesta a las terapéuticas cuanto más largo mejor.

Cuanto más tiempo tardemos en cambiar un tratamiento a una paciente, mayor calidad de vida le damos. Por eso, los tratamientos en la enfermedad avanzada, el objetivo no es solo supervivencia, sino que vivan sin cambio de tratamiento mucho tiempo. Esto es lo que se llama cronificar la enfermedad. Y en la fase avanzada es dónde probamos los fármacos nuevos porque si son eficaces, los aplicamos para prevenir la recaída.

• ¿El ganglio centinela sigue siendo una guía para extraer la cadena de ganglios de la axila en caso de presencia de células malignas?

Ahora, aunque el ganglio centinela esté afectado hay casos en los que no es necesario quitar los ganglios de la axila. Pero eso todavía no lo aceptan todos los cirujanos españoles, los americanos...más.  Se practica en España, hay centros en los que los comités de tumores lo aceptan.

En el ganglio centinela puede haber micrometástasis o macrometástasis. En el caso de las micro (pequeño número de células cancerígenas y, además, aisladas) ya casi todos aceptan que no es necesario hacer linfadenectomía (extracción de los ganglios linfáticos) porque se ha visto que es igual hacerla que no.

En el caso de macrometástasis en un ganglio linfático en la axila, hay dos estudios que demuestran que tampoco haría falta hacer linfadenectomía, sobre todo en mujeres con tumores pequeños hormonodependientes y que vayan a tratarse con quimioterapia y radioterapia.

En esos casos uno podría omitir la linfadenectomía, pero no hay consenso en España entre los cirujanos para que ocurra eso, por ahora.

•  ¿Cualquier mujer con antecedentes familiares de cáncer de mama puede someterse a una cirugía de mama u ovarios preventiva?

La cirugía preventiva de mama se debe hacer en mujeres que tienen alteración de los genes BRCA1 y BRCA2, pero no en el resto de mujeres. Hay mujeres que tienen miedo y, a veces empujadas por sus propios cirujanos, intentan hacerse cirugías profilácticas pero esto no está indicado.

En el caso de cirugías para extirpar tumores, en España hacemos cirugías conservadoras siempre que es posible y ya es un porcentaje del 50/60 por ciento. Hay casos en los que se hace mastectomías y la reconstrucción inmediata, en la misma intervención.

• En sus 30 años de carrera profesional ha atendido a más de 10.000 mujeres y su fama es de gran  empatía con la paciente. ¿Qué concepto tiene hoy la mujer del cáncer de mama?

Las mujeres han perdido mucho miedo al diagnóstico tanto porque saben que, en la mayoría de los casos, no pierden la mama y porque se pueden curar. A los programas de diagnóstico precoz (mamografía) de la comunidad valenciana, acuden más del 70% de los mujeres, y cuando comenzó lo hacían menos del 50%. Esto quiere decir que la gente piensa que cáncer no es igual a muerte y que podemos cronificarlo.